СОВРЕМЕННЫЕ КОНЦЕПЦИИ ПАТОГЕНЕЗА РОЗАЦЕА

Розацеа (розовые угри) одно из наиболее частых и трудно поддающихся терапии заболеваний кожи. Различным патогенетическим механизмам розацеа и изучению роли сопутствующей соматической патологии в развитии заболевания посвящены многочисленные работы отечественных и зарубежных ученых.
Наличию у больных розацеа заболеваний желудочно-кишечного тракта всегда уделялось значительное внимание. Присутствие в желудочно-кишечном тракте Helicobacter pilory, по данным литературы, может существенно усугублять тяжесть проявлений розацеа, способствуя более упорному течению заболевания (21). Наши исследования также показали повышение уровня Ig G и Ig M к H. Pilory и их нарастание в период обострения розацеа Однако ряд исследователей считают, что патология желудочно-кишечного тракта встречается у больных розацеа не чаще, чем у остального населения (14). Рыжкова Е.И. расценила имеющуюся у больных розацеа патологию желудочно-кишечного тракта как “звенья единого патогенетического фактора - вегетативного невроза” (6).
Немалая роль уделена изучению у больных розацеа патологии эндокринной системы. Так С.И.Довжанский, И.Г.Грашкина с соавт. (4) обнаружили у пациенток дисфункцию яичников, тогда как Sobye P. (20) не выявил у обследованных им больных каких-либо отклонений от нормы в гинекологическом статусе. Антоньев А.А. и соавт. (1) считают важным фактором в развитии заболевания наличие овариальных дисфункций. Развитие заболевания связывалось также с нарушением функции щитовидной железы. Данный вопрос обсуждался в работах И.И.Потоцкого и Е.Д.Осадчего (5). Однако исследование функции щитовидной железы радиоизотопным методом (I131) не выявило явных нарушений тиреоидной функции. Потоцким И.И., Осадчим Е.Д. (5) не определено серьезных нарушений андрогенной функции коры надпочечников.
Важным моментом в патогенезе розацеа является нарушение вегетативной иннервации сосудов кожи (5,9,11,17). О.К.Шапошников и Н.В.Деменкова (9) относят розацеа к “хронически протекающим поражениям кожи, обусловленным развитием функциональной недостаточности периферического кровообращения, вследствие нарушения иннервации сосудов”. По мнению авторов, на фоне преобладания тонуса симпатической нервной системы возникает спазм артериол и понижение тонуса вен. Е.И.Рыжкова считает, что в основе патогенеза заболевания лежит ангионевроз с преимущественным поражением сосудов лица, как одно из проявлений вегето-сосудистой дистонии. Исследование состояния пораженной кожи методом лазерной доплерографии выявили расширение сосудов дермы (19). Для оценки изменений сосудистого русла нами проведены функциональные исследования сосудов головы и конечностей методами реоэнцефалографии и ультразвуковой доплерографии (3,8). Выявленные изменения позволили констатировать у больных розацеа нарушение тонуса сосудов, носящие системный характер с преобладанием признаков венозной недостаточности.
Наши собственные исследования (8) структуры общей заболеваемости у 280 больных розацеа показали преобладание заболеваний системы кровообращения, органов пищеварения и мочеполовой системы - ими страдают соответственно 87,6%, 68,7% и 65% обследованных больных розацеа (См. рис.1). Однако, оценка сравнительной заболеваемости, проведенная на большом контингенте (группа сравнения составила 25000 человек) с использованием углубленных клинических и лабораторно-инструментальных исследований, позволила с полным основанием подтвердить мнение о ведущей роли вегето-сосудистых нарушений в патогенезе розацеа и опровергнуть ведущую этиологическую роль заболеваний желудочно-кишечного тракта (См. рис.2). В качестве основной сопутствующей патологии у больных розацеа определены вегетососудистая дистония, доброкачественные эндокринозависимые процессы мочеполовой системы (аденома предстательной железы, фибромиома матки), а также венозная патология.
Несомненна роль нервно-психического напряжения в развитии розацеа. Часто развитию заболевания предшествует нервно-эмоциональное напряжение (20). Ряд работ посвящен психосоматическим особенностям личности больных розацеа. Психологический профиль пациента, страдающего розацеа, рисует беспокойную, уязвимую личность с приступами смущения, вины и стыда (16). Довжанский С.И. и соавт. (4) отмечают наличие у обследованных больных розацеа различных психоэмоциональных и неврологических нарушений. Однако являются ли психосоматические особенности личности больных розацеа причиной или следствием заболевания - вопрос на сегодняшний день спорный. Проведенный нами психологический скрининг (8) с использованием теста СМОЛ выявил у больных розацеа эмоционально-вегетативную неустойчивость с тенденцией к подавлению поведенческого отреагирования эмоционального напряжения, что обусловливает его соматизацию, т.е. отреагирование через телесность. При этом пациенты с поздними стадиями заболевания имеют на фоне повышенной возбудимости более жесткий самоконтроль и более выраженное внутреннее эмоциональное напряжение в сравнении с группой пациентов, имеющих ранние стадии заболевания. Подобный личностно-поведенческий паттерн создает риск функциональных нарушений здоровья, а в случае его длительного существования и (или) его заострения под воздействием какой-либо стрессовой ситуации может сформировать психосоматическое заболевание.
Роли вазоактивных полипептидов посвящены исследования отечественных и зарубежных авторов. Ссылаясь на активацию кининогенеза в процессе нейроциркуляторных дистоний неврогенного происхождения, О.В.Сницаренко (7) объясняет общие сосудистые расстройства при розацеа действием вазоактивных полипептидов - кининов. Калликреин-кининовая система представляет собой комплекс гуморальных факторов и участвует в регуляции кровяного давления, микроциркуляции, сосудистого и мышечного тонуса, а также в воспалительных и аллергических реакциях. Кининовая система теснейшим образом связана с другими биологическими системами - свертывающей и фибринолитической посредством общих механизмов активации и контроля. Наиболее характерным свойством кининов является вазоактивная направленность их действия - способность в чрезвычайно малых концентрациях изменять тонус сосудов, повышать проницаемость капилляров. Таким образом, клиническая картина розацеа связывается с физиологическими эффектами кининов, а вазоактивный брадикинин, возможно, является “эффектором розацеа”. Роль субстанции Р и других нейропептидов в механизмах развития процесса обсуждается Nazif Kurkcuoglu и соавт. (16). Нейрогенное воспаление, вызванное субстанцией Р опосредованно вазодилятирующим эффектом вторичных медиаторов - гистамина, тромбоцитактивирующего фактора, освобождение которых запускается субстанцией Р. Полученные нами данные о вовлечение сосудов в патогенез розацеа на системном уровне, а также данные литературы привели к необходимости изучения системы гемостаза (табл.1). Выявлена тенденция к гиперкоагуляции - отмечено повышение % агрегации тромбоцитов, отсутствие их дезагрегации, изменения тромбоэластограммы. Как известно, увеличение агрегационных свойств тромбоцитов, изменения тромбоэластограммы тесно взаимосвязаны с состоянием сосудистой стенки (2). Участие тромбоцитов в системе гемостаза при розацеа, по всей видимости, определяется их ангиотрофической функцией - способностью поддерживать нормальную структуру и функцию микрососудов, их устойчивость к повреждающим воздействиям, а также способностью поддерживать спазм поврежденных сосудов путем секреции вазоактивных веществ - серотонина, норадреналина и др. (2).
Медиаторы воспаления тесно связаны с функционированием иммунной системы и играют важную роль в развитии заболевания. Этот факт подтвержден подробными исследованиями Manna V., Marks R., Holt P. (13), которые провели иммунофлюоресцентные исследования биоптатов пораженных участков кожи и сыворотки больных розацеа. Исследования с Т-клеточными моноклональными антителами продемонстрировали, что перифолликулярные лимфоидные инфильтраты состоят преимущественно из Т-клеток с преобладанием Т-хелперов (18). Исследования же De Panfilis G. и соавт. (12), наоборот, обнаруживают малое количество Т-клеток среди гистиоцитов и Ig M- продуцирующих клеток. Наши исследования показателей гуморального и клеточного иммунитета у больных розацеа показали достоверное снижение абсолютного и относительного значения CD19+-лимфоцитов, снижение относительного показателя CD8+-лимфоцитов, а также изменения показателей сывороточных иммуноглобулинов A и M, повышение С3с, снижение (2-макроглобулина (табл.2).
Исследование корреляционных отношений подтвердило клиническую значимость параметров клеточного иммунитета и комплементарных белков (8). Клиническая форма заболевания оказалась взаимосвязанной с показателем CD8+-лимфоцитов. Давность заболевания - с уровнем комплементарного белка С3с и С3-активатора. Наличие эндокринозависимых заболеваний мочеполовой системы были достоверно взаимосвязаны с уровнем CD4+-лимфоцитов и иммунорегуляторным индексом CD4+/CD8+. Исследования корреляционной зависимости между показателями системы гемостаза и иммунного статуса показали, что параметры тромбоцитарного гемостаза коррелировали с показателями гуморального иммунитета, а параметры коагуляционного гемостаза - с показателями клеточного иммунитета (8,10). Выявленные иммунные нарушения и их корреляционная взаимосвязь с системой гемостаза могут указывать на вовлечение в процесс патологически измененного эндотелия, способного образовывать и выделять в кровь метаболиты арахидоновой кислоты, относящиеся к простагландинам. Последнее также может поддерживать состояние хронического воспаления.
Таким образом, многообразие и сложность патогенетических механизмов розацеа предполагает дифференцированный подход в лечении его различных клинических форм.

М.В.Черкасова, Ю.В.Сергеев