Исследование причин возникновения розацеи

Многочисленные дискуссии относительно патогенетических механизмов развития розацеа до сих пор так и не прояснили причины развития этого дерматоза. Если ранее это заболевание наиболее часто встречалось у женщин среднего и пожилого возраста, то в последнее десятилетие мы нередко его диагностируем в возрасте от 10 до 16 лет на фоне развития угревой болезни. В возникновении розацеа особую роль играют такие экзогенные факторы, как злоупотребление алкоголем, воздействие на кожу низкой и высокой температуры и особенно инсоляции. Под воздействием последней избыточное содержание порфиринов в секрете сальных желез лица способствует развитию сенсибилизации с последующим повреждением дермальных соединительных структур (1)
По-прежнему дискутируется вопрос о роли клеща Demodex folliculorum в возникновении розацеа. Многие считают, что Demodex folliculorum является физиологическим представителем микрофлоры у человека, поскольку живет в сальных железах и устьях волосяных фолликулов здоровых людей. Ряд авторов считают наличие клеща Demodex folliculorum одной из наиболее частых причин развития розацеа (2).
Движения клеща в волосяных фолликулах, продукты его жизнедеятельности постоянно раздражают рецепторы кожи. Развивающийся на этом фоне паралич вазомоторов вызывает нарушение тонуса мелких сосудов, развитие спазма артериол, понижение тонуса венул и, как следствие – усиление проницаемости сосудистой стенки. Сосудистые изменения способствуют нарушению трофики дермы и развитию дистрофических изменений коллагеновых волокон в сально-волосяных фолликулах с ответной воспалительной реакцией. Патоморфологические изменения характеризуются хроническим воспалительным процессом с формированием туберкулоидных структур в сально-волосяных фолликулах, в центре которых располагается клещ или его фрагменты (3). В местах формирования гранулем и инфильтратов скапливается большое количество Т-лимфоцитов, что свидетельствует об иммунном механизме их возникновения (4). Обнаружение у больных розацеа циркулирующих иммунных комплексов, иммуноглобулинов А, G, М также подтверждает антигенную направленность клеща Demodex folliculorum (5).
Существует и другое мнение относительно причины возникновения сосудистых изменений. Предполагается, что дилатация кровеносных сосудов является следствием дезорганизации коллагеновых и эластических волокон. Активная дилатация сосудов сопровождается изменениями стенки капилляров и мелких сосудов с разрывом эластической мембраны и нарушениями клеток эндотелия. К таким же изменениям приводят эндокринные нарушения у женщин в период беременности и менопаузы, прием гормональных противозачаточных средств (6). Первичную дилатацию сосудов связывают со стрессами, постоянными и длительными психовегетативными нарушениями (7), гиперпродукцией медиаторов воспаления при нарушении гемостаза. Известно, что увеличение агрегационных свойств тромбоцитов, изменения показателей тромбоэластограммы тесно взаимосвязаны с состоянием сосудистой стенки. В системе гемостаза тромбоциты поддерживают нормальную структуру микрососудов, повышают их устойчивость к повреждающим воздействиям вазоактивных веществ (норадреналин, серотонин, брадикинин, эндорфины) (8).
Многими исследователями подтверждается мнение о причастности Helicobacter Pylori к возникновению розацеа. Заселяя гастроинтестинальный тракт бактерии Helicobacter Pylori индуцируют выработку вазоактиных пептидов (простагландин Е2), высвобождают токсины, в частности пентогастрин, который вызывают реакцию приливов (9). У 50-80% больных розацеа обнаруживают антитела (Ig A, Ig G) к Helicobacter Pylori (10).
Розацеа характеризуется хроническим рецидивирующим течением, начинается с эритематозной стадии, которая переходит в папулезную, а затем в пустулезную стадию. Инфильтративно-продуктивная стадия (ринофима) встречается реже.
Очень часто заболеванию предшествует стадия прерозацеав виде периодических приливов.
Вовлечение поражение глаз при розацеа встречается в 80% случаев, в 20% розацеа начинается с блефароконъюнктивита, у 30%больных вслед за поражением кожи и у 60% одновременно. При этом поражении в волосянных фолликулах ресниц находят Demodex folliculorum.

Материалы исследования.

В клинике дерматовенерологии СПбГМА им. И.И. Мечникова в течение последних 10 лет лечились по поводу розацеа 980 пациентов, (698 женщин и 282 мужчин) в возрасте от 10 до 78 лет со сроком заболевания от 2 месяцев до 40 лет. У 8 пациентов (0,8%) были только симптомы блефароконъюктивита. При обследовании окулистами у них в ресницах был обнаружен Demodex folliculorum, и пациенты были направлены в нашу клинику на лечение, так как предшествующая терапия проводимая окулистами, не была достаточно эффективна. У 756 пациентов (77%) поражение лица сочеталось с поражением век по типу блефарита или блефароконъюктивита. Они жаловались на зуд в области век, слезотечение, периодические ощущения «песка в глазах», усталость век к концу рабочего дня, выпадение ресниц, слезотечение на ветру, скопление белесоватого экссудата у внутреннего угла глаза по утрам и в течение дня, снижение остроты зрения, рези в глазах. Веки у подавляющего числа пациентов были отечны, гиперемированы, покрыты серовато-белыми чешуйками. 3% пациентов отмечали наличие холазионов в анамнезе, либо остаточные явления в виде плотного образования в области век, величиной от просяного зерна до мелкой горошины. У 3 пациентов (2 женщины и 1 мужчина) диагностирован кератит с частичной потерей остроты зрения. У 30% пациентов изменения со стороны век предшествовали развитию кожных симптомов в сроки от 2 до 10 лет.
Из 980 пациентов у 181 (18,4%) диагностирована эритематозная стадия розацеа у 362 (36,8%) – папулезная, у 420 (43,7%) пустулезная, у 17 (1,1%) – ринофима. У 720 больных (73%) началу заболевания предшествовали стрессы или длительные психо-эмоциональные переживания. Почти все пациенты отмечали заметное ухудшение течения заболевания после нервных расстройств. У 521 пациента (53%) в анамнезе отмечались аллергические заболевания (вазомоторный ринит, бронхиальная астма, экссудативный диатез, экзема, нейродермит, токсикодермии). 98 пациентов (10%) указывали на наличие у них гастрита, дуоденита, колита, язвенной болезни желудка и 12-ти перстной кишки, холангита, по поводу которых они получали соответствующее лечение, которое не повлияло на течение розацеа. У 256 пациентов (26%) была диагностирована жирная себорея, вульгарные угри, осложненные розацеа, реже в сочетании с блефароконъюнктивитом. Среди обратившихся к нам пациентов регулярно употребляли алкоголь 196 человек (20%). 105 человек (10%) наружно длительно использовали кортикостероидные мази.
Комплексная терапия розацеа включала использование общих и местных лекарственных средств. Мы применяли метронидазол, антибиотики (тетрациклин, эритромицин) противоаллергические, ангио- и гепатопротекторы, седативные и иммунокорегирующие препараты. Для наружного лечения назначались растворы по Демьяновичу (30% раствор тиосульфата натрия и 3% соляной кислоты) взбалтываемые взвеси, включающие акарицидные и противовоспалительные препараты (серу, деготь, антибиотики, метронидазол, салициловую и борную кислоту, ихтиол, нафталан и др.). Применяемое нами лечение было достаточно эффективным у всех пациентов. Практически в течение 1-2 месяцев наблюдалось значительное уменьшение эритемы, уплощение папулезных элементов, полное разрешение пустул. Сложность при лечении розацеа как раз создают не папуло-пустулезные элементы, а эритема и телеангиэктазии которые регрессируют очень медленно в сроки от 4 до 6 месяцев. У 215 пациентов для наружного лечения мы применяли 1% крем Розамет в виде аппликаций, 2 раза в сутки в течение 2 месяцев. В состав крема Розамет входит метронидазол на гидрофильной основе. В течение 1 месяца крем Розамет назначался вместе с общей терапией. У части пациентов крем Розамет применялся для лечения блефарита и наносился на кожу верхних и нижних век 1 раз на ночь. Все эти пациенты в течение последующего месяца лечения использовали крем Розамет в качестве монотерапии. (Рис. 1, 1а, 2, 2а, 3, 3а).

Обсуждение.

Несмотря на постоянные дискуссии, нет единого мнения относительно патогенетических механизмов возникновения розацеа. Самой «популярной» причиной розацеа считают наличие гипо- и анацидных гастритов, язвенных колитов, спровоцированных заселением желудочно-кишечного тракта спиралеформными бактериями Helicobacter pylori, которые способствуют высвобождению вазоактивных пептидов и токсинов, вызывающих приливы. Обнаружение у больных розацеа в сыворотке крови антител к Helicobacter pylori также свидетельствует в пользу данной теории. Вместе с тем более 50% населения земного шара являются носителями этой инфекции. Кроме того, лечение данной инфекции не дает значимых положительных результатов при розацеа. О причастности клеща Demodex folliculorum к возникновению розацеа указывал еще немецких дерматолог Kaufman-Woet в 1925 году. Многочисленными исследованиями отечественных и зарубежных ученых у больных розацеа выявлены иммунные нарушения. Есть доказательства того, что Demodex folliculorum и продукты его жизнедеятельности обладают выраженными антигенными свойствами, тем самым способствуют сенсибилизации с последующим развитием различных клинических проявлений розацеа. Несмотря на указания в литературе о положительном эффекте плазмофереза и изотретиноина, метронидазол и антибиотики тетрациклинового ряда остаются наиболее эффективными при лечении розацеа, так как обладают антипаразитарными и антибактериальными свойствами, направленными против клеща. Эти препараты обладают противовоспалительным, противоотечным, сосудосуживающим действием. Подавляя активность нейтрофилов, они снижают образование ими медиаторов воспаления и повышают иммунитет.
Подтверждением инфекционно-аллергического механизма развития розацеа является и тот факт, что данное заболевание наиболее часто развивается на фоне различных аллергических заболеваний. Роль клеща в патогенезе розацеа находит убедительное подтверждение в эффективностии комплексной терапии, включающей, прежде всего, использование системных и наружных препаратов, обладающих аскарицидным действием.
Эффективность 1% крема Розамет связана с тем, что в его в состав входит метранидазол, который воздействует на анаэробные бактерии и простейшие, ингибируя синтез нуклеиновых кислот. Крем Розамет не имеет запаха и быстро впитывается, не обладает токсичностью, хорошо переносится пациентами и может быть рекомендован для лечения сосудистых нарушений при розацеа.